附件4

广东省民间信仰活动场所登记编号申请表

场所名称

申请单位

申请日期

广东省民族宗教事务委员会制

说 明

一、本表所填写内容须真实无误。

二、本表一式三份，履行完编号建档程序后，由县（市、区）宗教事务部门、乡镇政府（街道办事处）、村（居）委员会分别留存。

三、申请单位为民间信仰活动场所民主管理组织。

四、递交本表的同时，还须递交以下材料：

（一）民间信仰活动场所情况说明；

（二）民主管理组织的情况说明；

（三）民主管理组织成员的户籍和居民身份证复印件；

（四）申请登记编号的民间信仰活动场所的房屋和土地所有权或者使用权证明。确因情况特殊，无法出具相关证明的，由村（居）民委员会出具并经乡镇人民政府（街道办事处）核实的房屋和土地使用权无争议的证明；

（五）《广东省民间信仰活动场所信息采集表》；

（六）民间信仰活动场所经费来源的情况说明；

（七）反映民间信仰活动场所现状面貌的图片（数码照片为JPEG格式，像素为800×600）。

广东省民间信仰活动场所登记编号申请表（内页）

申请单位名称
申请单位地址
民主管理组织

主要负责人
联系电话
场所名称
场所地址
场所负责人姓名
联系电话
占地面积（㎡）
建筑面积（㎡）
村（居）民

委员会意见

（盖章）

年 月 日
乡镇人民政府（街道办事处）意见

单位（盖章）

年 月 日
县（市、区）宗教事务部门意见

单位（盖章）

年 月 日
登记编号号码

场所管理组织成员情况

姓名	性别	身份证号码	文化程序	职务及分工